Spinal Epidural Apseler: Acil Servis Yönetimi

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Spinal epidural apse (SEA), medulla spinalis epidural boşluğunda gelişen, omuriliğe bası yaparak hızlı nörolojik bozulmaya yol açabilen ciddi bir enfeksiyon tablosudur. Bu enfeksiyon, tedavi edilmediğinde kalıcı nörolojik hasarlara, sepsis ve mortalite ile sonuçlanabilecek ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Acil serviste non-spesifik semptomlarla başvuran hastalarda SEA’nın erken dönemde tanınması, tedaviye hızla başlanmasını sağlamak açısından kritik önem taşır.(1) Bu yazımızda, SEA’nın ayırıcı tanısı, tedavi protokolleri, ilaç dozları ve tedavi süreleri ile birlikte yönetim stratejileri ele alınacaktır. Ayırıcı Tanı SEA, klinik olarak sinsi bir başlangıç gösteren, spesifik olmayan semptomlarla seyredebilen bir patolojidir. En sık gözlenen klinik bulgu sırt ağrısıdır; bunu ateş ve nörolojik defisit izler. SEA’nın tanısında gecikmeler, sıklıkla bu semptomların nonspesifik doğasından kaynaklanır. Literatürde, klasik "sırt ağrısı, ateş ve nörolojik defisit" triadı hastaların yalnızca %10-15'inde tam olarak görülmektedir.(2) Bu nedenle, risk faktörleri olan hastalarda (immünosüpresyon, intravenöz ilaç kullanımı, diyabet, yakın dönemde geçirilmiş spinal cerrahi, bakteriyemi) SEA akılda tutulmalıdır.(3) Sırt ağrısı, en sık rastlanan semptom olup, vakaların %70 ila %100’ünde mevcuttur. Bu ağrı, başvuru öncesinde 1 günden 2 aya kadar değişen sürelerde devam edebilir. Ateş, önemli bir tanı kriteridir, ancak birçok hastada eksik olabilir. Örneğin, bir vaka serisinde 48 hastanın yalnızca 23’ünde (%48) ateş tespit edilmiştir. Ateşin bulunmaması tanıyı geciktirebilir ya da gözden kaçırılmasına yol açabilir. Nörolojik defisitler, vakaların %50’sinde görülür ve motor güçsüzlük, radikülopati, bağırsak ve mesane disfonksiyonu gibi bulguları içerir. Küçük bir SEA bile ciddi nörolojik semptomlara yol açabilir. Tedavi edilmediğinde, nörolojik semptomlar tipik olarak sırasıyla sırt ağrısı, radiküler ağrı, motor güçsüzlük, duyu bozuklukları, mesane/bağırsak disfonksiyonu ve paralizi şeklinde ilerler. Paralizi geliştiğinde hızla kalıcı hale gelebilir, bu nedenle nörolojik bulguların ilerlemesi durumunda acil cerrahi müdahale gerekebilir. SEA ile Karışabilecek Klinik Durumlar - Mekanik sırt ağrısı: Nörolojik defisit ve sistemik enfeksiyon bulgularının olmaması ile ayrılabilir. - Diskit ve vertebral osteomiyelit: SEA ile birlikte de görülebilir. Ancak SEA’da epidural boşluğa yayılım vardır. MRI bu iki durumu ayırmada önemli bir tanı aracıdır. - Spinal tümörler: Yavaş progresyon gösterirler. Nörolojik bulgular SEA’ya göre daha kronik gelişir. - Guillain-Barre sendromu: İlerleyici nörolojik bulgular benzerlik gösterebilir, ancak lomber ponksiyon ve görüntüleme ile ayrımı yapılabilir. Tanı SEA’nın kesin tanısı, MR ile konur. Kontrastlı spinal MR, apsenin lokalizasyonunu, yayılımını ve epidural boşlukta omurilik üzerine yaptığı basıyı değerlendirmenin en duyarlı yöntemidir. Görüntüleme yapılana kadar, klinik şüphe durumunda tanısal yaklaşımda gecikme olmamalıdır. Laboratuvar bulguları tanıya destekleyici olabilir. Crp, Prokalsitonin ve Sedim gibi markerlar yükselir ancak SEA için spesifik değillerdir. Kan kültürleri, hastaların %60-70'inde pozitif olabilir ve etkenin tanımlanmasında kritiktir. Ancak tedavi kültür sonuçları beklenmeden başlatılmalıdır.(4) Tanıda MR görüntüleme altın standart yöntemdir. Tedavi SEA'nın yönetiminde iki ana tedavi yaklaşımı bulunur: erken ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile cerrahi drenaj.(5) Tedaviye mümkün olan en erken dönemde başlanmalıdır, zira nörolojik hasarın kalıcı hale gelme süresi uzun değildir. Özellikle nörolojik defisit ilerliyorsa veya apse genişse, antibiyotik tedavisi ile birlikte acil cerrahi müdahale genellikle endikedir. Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik tedavisinin amacı hastayı cerrahiye hazırlarken sistemik kontrolü sağlamaktır. Başlangıçta geniş spektrumlu bir antibiyotik rejimi seçilmeli, kültür sonuçlarına göre daraltılmalıdır.